1. Czy kiedykolwiek pomyślałaś / -eś, że problem alkoholowy może mieć jedno z Twoich rodziców?
2. Czy zdarzało się, że nie mogłaś /- eś spać z powodu problemu alkoholowego Twoich rodziców?
3. Czy zdarzało się, że namawiałaś/-eś jednego z rodziców, aby zaprzestał pić?
4. Czy czułeś / -aś się przestraszona /-y, samotna/-y, zdenerwowana / -y lub zła/-y w wyniku tego, że Twój rodzic nie jest w stanie przestać pić?
5. Czy zdarzało się, że musiałaś /- eś kłócić się z jednym z rodziców, kiedy pił ?
6. Czy zdarzało się, że musiałaś /- eś grozić, że uciekniesz z domu w wyniku pijaństwa rodzica, czy rodziców?
7. Czy Twój rodzic kiedykolwiek pod wpływem alkoholu uderzył Ciebie, osobę z bliskiego otoczenia, czy stosował inną formę agresji?
8. Czy byłeś / -aś świadkiem bójki rodziców, kiedy jedno z nich było pod wpływem alkoholu?
9. Czy kiedykolwiek zdarzyło się, że musiałaś /- eś bronić kogoś z bliskiego otoczenia przed pijanym rodzicem?
10. Czy kiedykolwiek miałaś / -eś ochotę wyrzucić lub schować butelkę z alkoholem, która należała do rodziców?
11. Czy często wracasz myślami do problemów, które związane są z piciem Twojego rodzica?
12. Czy kiedykolwiek marzyłaś /-eś o tym, aby Twój rodzic przestał pić?
13. Czy kiedykolwiek czułaś / -eś się odpowiedzialna/-y, czy też winna / -y, że jeden z Twoich rodziców ma problem z alkoholem?
14. Czy obawiałaś / -eś się kiedykolwiek, że Twoi rodzice rozstaną się w wyniki problemu z alkoholem jednego z nich?
15. Czy zdarzało się, że unikałaś/-eś znajomych, przyjaciół, wspólnie spędzonego czasu z powodu wstydu i zakłopotania związanego z problemem alkoholowym jednego z Twoich rodziców?
16. Czy kiedykolwiek czułaś / -eś się wciągnięty w kłótnie między rodzicami ?
17. Czy kiedykolwiek miałaś/-eś wrażenie, że jeden z rodziców pije przez Ciebie?
18. Czy kiedykolwiek myślałeś /-aś, że rodzic z problemem alkoholowym wcale Cię nie kocha?
19. Czy odczuwałaś / -eś pretensje do rodzica o to, że pije ?
20. Czy martwiłaś / -eś się o zdrowie rodzica z powodu jego nadużywania alkoholu?
21. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że ktoś Cię obwiniał o pijaństwo rodzica?
22. Czy kiedykolwiek pomyślałaś/ -eś, że Twój rodzic jest alkoholikiem?
23. Czy kiedykolwiek marzyłaś / -eś, żeby Twój dom przypominał domy Twoich przyjaciół, znajomych, gdzie nie było problemu z nadużywaniem alkoholu?
24. Czy rodzic składał Ci obietnice, których nie spełnił z powodu swojego pijaństwa?
25. Czy marzyłaś / -eś o tym, aby mieć kogoś z kim będziesz mógł / -a porozmawiać, kto zrozumie Twoje problemy w domu?
26. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że uczestniczyłaś /-eś w bójce z rodzeństwem, z kimś z bliskiego otoczenia z powodu pijaństwa rodzica?
27. Czy zdarzyło Ci się nie wracać do domu z powodu pijanego rodzica?
28. Czy kiedykolwiek odczuwałaś /-eś objawy somatyczne (np. ściskanie w żołądku, ból głowy itp.) z powodu zmartwień związanych z pijaństwem rodzica?
29. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że musiałaś / -eś wykonywać obowiązki domowe za rodzica, który nadużywał alkoholu?
30. Czy czujesz, że Twoje obecne problemy, trudności mają związek z doświadczeniami dzieciństwa związanymi z pijaństwem rodzica?
Therapy in English 
